（八）关于“喘”
喘，在疾病中很常见，导致原因很多，预后也千差万别。从风寒外感中的喘逆，到危症、死症，很多皆有“喘”的出现。所以，对这个“喘”，有必要全面细致地去了解、去掌握。
喘证，从根本上可以分为“实喘”和“虚喘”两种。“实喘”和“虚喘”在症状上的表现区别很明显。“实喘”，一般多表现为“气短”、“气粗”、“气急”，呼吸比较有力，挺胸、抬肩、鼻孔张大；而“虚喘”则是“气短”、“气弱”、“气促”，呼吸较无力，多含胸、缩肩等。
从导致原因上来看，“实喘”可以分为“气喘”、“痰（饮）喘”、“水喘”、“热喘”、“瘀喘”等几类。而这几类之中，又经常可以相互夹杂着出现，临床表现就会比较复杂。所以，对这些基础类型的辨别和掌握，是掌控临床常见复杂症状的基础。
“虚喘”则可以分为“肺气虚喘”、“中气虚喘”、“肾气虚喘”几类。
从肺脏的气机变化来看，“实喘”基本都是因为某些原因导致“肺气满”所致。“虚喘”则基本都是某些原因导致的“肺气不足”所致。而“肾不纳气”导致的气喘，则比较另类，它属于“本虚标实”的情况。就是说，这种情况虽然是划分在“虚喘”的范畴中，但病人虚损的是“肾气”；而对于“肺气”来说，则未必是“肺气不足”的。例如在病人刚刚开始出现“肾不纳气”的时候，一样会出现“气喘”，但此时病人往往没有明显的“肺气不足”，往往反而表现出类似于“实喘”，也有“气短”、“气粗”、“气急”，呼吸比较粗重，挺胸、抬肩、鼻孔张大等症状。其实，此时相对于“肺”来说，就是“实喘”，是“肺气有余”的一种表现。——因为此时“肾”从“肺”中分流支出的减少了，“肺”自身就相对来说就多出来一部分了。当然，随着病势的迁延，经历一段时间以后，虚损由肾及肺，也会出现“肺气不足”，这是症状的加重、以及开始影响他脏的表现。
在日常的感冒中常出现的，“实喘”中有“气喘”、“痰喘”、“热喘”、“水喘”等；“虚喘”中则常见“肺气虚喘”和“中气虚喘”；相对来说“肾气虚喘”则要稍微少见一些，但在很多素体肾气不足的病人中却也不少见。当然，在误治之中也会偶有出现那种病人垂危、将死之“喘”。这个就不在本篇讨论、辨治的范围内。如果有力挽狂澜、扶大厦之将倾的能力，而病人也确有一线生机，则不妨救人一命；若自己四诊不精、辨证不明，那还是有多远躲多远为好，免得误人误己。
1、实喘
在伤寒感冒中，出现“实喘”的情况很多，最常见的有“气喘”和“痰喘”两大类，其次是“热喘”、“水喘”。而这其中还有一些必然的内在联系，这里面就贯穿着《伤寒》的“传经”理论。所以，认真讨论“喘证”的病因、病机，对研究和熟悉伤寒理论有着非常重要的作用。喘证，不仅仅只是所谓的“内科”，而是“伤寒”与“杂病”融合的典型代表。
所谓“喘证”，必关肺气。
本脏气机致喘，是“实喘”中的基础。因为所有“实喘”，不论是痰、水、瘀、热，还是其他脏腑的气机影响致喘，都必然会最先导致肺脏气机出现改变，才能随后出现“喘逆”的症状。
在“实喘”中，为什么会“喘”？——很简单，就是因为“肺气满”。
那么，为什么会出现“肺气满”？
这个原因很多，首先最常见的就是“风寒束表”而导致的肺气宣发不及、肺气壅盛所致的喘促。
1.1寒喘
1.1.1宣发不及，肺气壅盛而喘促
这是因为风寒外邪束表，肺气的宣发不力，导致肺气在肺部、胸中出现壅盛，从而出现喘促、气逆的表现。这种情况和上面所说的“风寒束表”导致的咳嗽，导致原因基本一致。两者也常常相伴出现。一般病人在出现明显腠理郁闭、肺气壅盛而出现“咳嗽”的时候，大多都开始伴有胸闷、气喘的症状。导致机理相同，所以，在用药上也基本相同。使用“麻*汤”，重新打开腠理，使肺气的宣发恢复正常，也就可以随之消除这种“气喘”的症状。
在《伤寒论》中，仲景所言的“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻*汤主之。”这里的“喘”，其最初始的原因就是这里所分析的“宣发不及”所致的。但随着病势的进一步发展，会随之而出现第二种致喘的原因，——“肃降不及”导致肺气壅盛而喘促。这种情况与前一种情况经常会前后相伴出现。而出现这种情况，病情相对来说就已经在开始加深、加重了。因为这时病情通过对肺气肃降的影响，不仅仅只是影响到“肺脏”本身，随之还会进一步影响到其他的“脏气”。最常见的如：会影响到“胃气的通降”、以及“大肠气的通降”等等。下面将逐次展开讨论。
1.1.2肃降不及、肺气壅盛而喘促
能够导致肺气肃降不及的原因很多，除了上述的由“宣发不及”导致肺气壅盛而致使肺气的“肃降不及”之外，随着病势的进一步发展，临床还会常见有“胃气通降不足”反过来导致“肺气的肃降不及”；“大肠气的通降不足”反过来导致“肺气的肃降不及”等。
上面讨论过，在出现“腠理郁闭”的时候，会导致肺气的壅盛。这是风寒束表所致的第一顺序症状。而当“肺气壅滞”的时候，反过来也会加重“肺气肃降”的压力，出现肺气肃降的不足，此时就会表现出“气喘”的症状。这是第二顺序的症状，是“次生症状”。虽然都是“肺气壅滞”，但是侧重却是各有不同的。
所以，在用药上，虽然也可以使用“麻*汤”加以治疗，但是与“宣发不及”导致的肺气壅滞的用药，其侧重就有所不同：
上面“宣发不足”，则当是以“麻*”为主，“杏仁”为辅。两者在配伍上可以使“君臣”关系。
而这里的“肃降不足”，虽然也还是可以用“麻*汤”，但是在重用“麻*”的同时，也要更加注意侧重“杏仁”的用量；两者可以同时作为“君药”来使用，甚至可以配合“厚朴”来辅助恢复其肃降功能，从而达到降气平喘的在作用。
这里要重点指出的是：当这种“喘促”较重时，麻*汤中当减少、甚至减去“桂枝”。这是因为，——“桂枝”是会生发“肝气”的能力，而肝气上升输入到肺部，是“肺气”以及“卫气”的重要来源之一。所以，这种升提，虽然加强了“卫气”的能力，但同时也会导致“肺气壅滞”的进一步加剧。详细分析，请参看“桂枝汤”章节、以及“卫气生成”章节的讨论。这里注意这点就是了，否则在用药“平喘”的时候，效果是会受到一定影响的。
1.1.3单纯的“肺气肃降不及”导致的喘促
这里所谓的“单纯”的肺气肃降不足，是指在外感病邪在向里传的时候，在表的邪势已经有所减轻，而里症却随之开始加重，出现明显因为“肺气肃降不及”而导致的喘促。这种情况的症状表现，虽然与前面的大体相似或相同，但此时相对来说可能与喘促同时出现的“咳嗽”会减少，而更以“喘逆”为主。此时的病机，重点在“肺气肃降不足”，所以，虽然一样可以用“麻*汤”，但用药重点则是以“杏仁”为君药，而方中“麻*”则变成了臣使之药。
小结：
上面三种情况，是风寒感冒导致“喘逆”最初起的三个病程发展阶段，是这个阶段病势从浅入深的一个变化过程。在这个阶段中，导致“喘逆”的病机，是“单纯的肺气壅滞”。这个阶段的持续时间往往不定，可能是数小时之内；也有可能会持续几天。此时若能及时准确地用药辨治，都可以做到覆杯而愈。当然，针灸、推拿、刮痧等技法，也都可以轻松解决。本文基本以《伤寒杂病论》着眼入手，还是以用药做重点讨论。
如果失治，随着病势的进一步入里、病机的进一步变化与合并，会出现相对比较复杂的喘逆，下面将继续分别细化讨论。
1.1.4胃气、大肠气壅逆加重喘促
病势进一步发展，病人身体内的脏腑气机会发生新的变化。肺脏气机的壅滞，会进一步直接影响“胃气”和“大肠气”的通降，从而出现“胃气”、“大肠气”的壅滞、甚至气逆，这会进一步加重肺气的壅滞，表现为“喘促”的加重。虽然从表面上看，“喘促”似乎还是原来的“喘促”，但是其中病因、病机都在发生变化了。其中的道理，我们在前面的“食欲不佳”、“大便减少”等章节中已经详细讨论过了，读者可以回头参看。
在脏腑上，“肺气的肃降”与“胃气的通降”关系非常密切；在经络上，肺气与大肠气的通降关系也非常密切。所以，当肺气壅滞到某个限度，必然会对“胃气”和“大肠气”的通降产生影响，从而出现“胃气”和“大肠气”的壅滞。而这种壅滞，反过来也会进一步加剧“肺气的壅滞”，从而导致气喘、气逆、咳嗽等症状的加重。所以，此时的用药，就要分步着眼：
1、当“胃气”、“大肠气”的壅滞较轻时，可以直接通过“肃降肺气”来恢复“胃气”和“大肠气”的通降。此时用药，还是可以使用上面“杏仁”为君的“麻*汤”。
2、当“胃气”、“大肠气”的壅滞较重时，则必须在“肃降肺气”的同时，加入“厚朴”、“陈皮”、“莱菔子”等，配合来通降“胃气”和“大肠气”。
但是，两者的症状非常近似，怎样去区别呢？怎样查知“胃气”和“大肠气”的壅滞情况呢？在四诊，尤其是在“脉象”上。可以重点去分析右寸、右关的脉象（具体的脉象讨论，将在后面的“脉诊”中详细展开来讨论），在这里交代一个懒方法，——一般在出现几天不大便的时候，如果出现“实喘证”，则可以适当考虑加入通降“胃气”和“大肠气”。当然这个毕竟比较粗糙，最好还是在脉症上去细分为好。
1.1.5痰喘（寒痰壅盛致喘）
痰喘，常见的可以分为“寒性”、“热性”两种类型。但往往又以“寒性痰喘”最为多见、最为早见。所以，我们先从“寒性痰喘”开始讨论。
寒性痰喘，一般都会发生在触冒风寒较重的病人、以及素有“肺阳不足”、或胸中“素多寒饮”的病人身上。
这种情况在外感中非常常见。这种“气喘”的病人，喉间往往带有“呼呼嚯嚯”的痰鸣音，也可同时伴有咳嗽，咳痰清稀、清白或稠白，具体受病情程度决定。这种发病的病人，往往多有哮喘病史，一旦触冒风寒很容易发病。其导致原因，其实也很简单。
——当风寒之邪影响肺脏时，肺中阳气的温煦能力就会相对不足，导致肺中原本正常敷布、代谢的津液，出现粘稠、凝结的状态，从而生成寒痰、或痰饮。这个过程就像冷却的油脂会慢慢从润滑、流淌的液态，开始慢慢变得粘稠、凝结起来。这就是这种寒痰、咳嗽、咳清稀白痰的原因。
若病人素体就有“肺阳不足”、或胸中“素多寒饮”，再经风寒之邪的影响而生痰，导致肺中寒痰壅盛，则会出现胸中满闷、气喘、咳嗽等症状。
此证可分为两部分去用药：
第一部分：如果病人原本无“肺阳不足”、或胸中“素多寒饮”等症状，只是忽然一次出现。这种情况就是感受风寒之邪太甚，以至胸中寒痰所生过多、导致的壅盛。如此则只需要温肺、散寒、化痰，即可平喘止咳，可以使用“小青龙汤”。个人喜欢使用“麻*附子细辛汤”加杏仁、生姜、姜半夏、炙甘草。用麻*开散寒邪；附子、细辛温经、散寒、化痰；生姜、姜半夏、杏仁温肺、化痰、降气；炙甘草依然是补益麻*之耗损。这个配方基本可以在2小时左右达到止咳、平喘、痰鸣音减轻或消失的效果。很多人都固执地认为“麻*附子细辛汤”是少阴经方，这里是不是用错地儿啦？不是。麻*、附子、细辛三药都是可以通行十二经的，仲景只是在《少阴经辨证并治》中立法，只要真正理解了病机、药力，皆可随宜用之。在这里，用药和看护要注意：药，一定要趁热喝、温覆取汗最好。更多详细的煎药、用药、以及看护、禁忌等等方面的内容，请参看后面的相关章节。要注意，这些环节，每一处都能对用药效果、预后产生决定性影响，切莫轻视。
第二部分：如果病人素有“肺阳不足”、或胸中“素多寒饮”的情况，一旦感受风寒袭肺，就会加重肺中痰浊的壅盛程度，从而出现气逆、喘促、哮喘的情况。这种病人的用药，除了上面第一部分的用药之外，还要充分考虑病人“虚损”的部分。所以，在使用“麻*”的时候，就不能按照平常人的用量了，而要适当减轻；如果兼见中阳不足、肺气不足，则适当加入人参、*芪、生白术、干姜等；若痰饮较重，还可适当加入陈皮、茯苓等。一般我个人喜欢使用“麻*附子细辛汤”加杏仁、生姜、姜半夏、炙甘草、生白术、茯苓。针对这类病人的时候，根据每个人的具体情况，把方中各药的药量通过精细调整，一般都可以达到最佳效果。
这里强调一下，个人为什么以“麻*附子细辛汤”为方底？而不是以“小青龙汤”呢？这就是为了强调治疗这种“痰喘”的重中之重，在于散寒、温阳；而不在于“化痰、平喘”。很多人看到“哮、喘”病中有“痰浊壅盛”，就喜欢化痰、化痰、化痰……，却不知道这里的“痰”，是“化”不完的。不温阳、不散寒，一味地化痰，只能导致痰浊遂化遂生，化之不尽。最后痰还没有化尽，正气已经消耗先衰了，这反而会更进一步导致痰浊的壅盛。要知道，这种寒痰之所以会生成，根本原因就是“寒邪重、真阳亏”，导致津液不化而成痰饮的。所以最根本的治疗，不在于如何尽力化痰，而在于“使之不生”。寒邪散、真阳复，津液自化，自然不再生痰了。已成之痰，稍用姜半夏、生姜、杏仁诸药温化开，则自然无患；用生白术、茯苓，健脾生金，燥湿化痰，兼补中益气。这里使用“生白术”，对补气的作用也是比较突出的，前面说过了，——一般来说，在使用“麻*”的时候常并用“炙甘草”，但当病人中焦、上焦之气较弱的时候，一般多用人参、*芪去直接“补气”。而这种情况下，笔者则喜欢使用“生白术”，通过补中焦之气，来“生”上焦之气。这样除了取“培土生金”之外，还有个好处，——就是可以避免用“人参、*芪”可能的由于“补气”而导致的上焦壅滞。而且效果也非常不错。其实这个也是仲景理法中的一个化裁，——仲景其实用“人参”并不多的，很多时候都是使用“白术”。而且仲景用“人参”，和我们今天用“人参”，目的也是不太一样。仲景用“人参”，大多是用来“生津”的，而我们则更倾向于“补气”。仲景用来补气的，却往往使用的就是“白术”。这些仲景用药的细节，也要注意理解和区分。
此外，与寒性痰喘很接近的，还有“饮喘”、“水喘”，但相对来说要少见一些，稍后再详细讨论，请注意参看。下节，我们讲热喘。
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